Q-KOORTS

de Australische tekenbeetkoorts

Rogier Verberne
met tekeningen van Marisca Bruinooge-Verberne

Een medische meetfout

Diagnose

De ziekteverschijnselen van mensen met acute Q-koorts zijn niet specifiek; vandaar de naam Q-koorts (Query = vraagteken). De symptomen zijn: koorts, hoofdpijn, hoesten en vermoeidheid. Maar dezelfde symptomen komen ook voor bij gewone griep (klassieke influenza), Mexicaanse griep (H1N1), de ziekte van Lyme, de ziekte van Pfeiffer en diverse andere aandoeningen. Daardoor kan de diagnose niet alleen worden gesteld op de klinische symptomen maar is altijd bloedonderzoek noodzakelijk. In het laboratorium wordt een acute Q-koortsinfectie vastgesteld door:
1. een stijging van de hoeveelheid afweerstoffen (titer) in het bloed
2. een positieve PCR (Polymerase Chain Reactie)
3. het kweken van de bacterie uit patiëntenmateriaal

Afweerstoffen

Bij een infectie gaat het lichaam afweerstoffen vormen tegen de aanwezige ziekteverwekker. Een eventueel reeds aanwezige afweerstoffentiter in het bloed stijgt dan enorm: meestal meer dan viervoudig. Om de toename van afweerstoffen tijdens een acute infectie te kunnen aantonen, zijn tenminste twee bloedmonsters nodig. Doorgaans worden die afgenomen met een tussentijd van drie weken. Na het uitschakelen van de ziekteverwekker en herstel van de ziekte blijven de afweerstoffen nog lang in het bloed aantoonbaar, na Q-koorts jarenlang. Tijdens de infectie stijgt de titer snel: in drie tot zes weken wordt meestal het maximum bereikt. Daarna blijven de afweerstoffen wel drie tot zes jaar in het bloed aantoonbaar. Daardoor wijst de aanwezigheid van deze afweerstoffen in een eenmalig afgenomen bloedmonster in circa 98% van de gevallen op een oude, vroeger doorgemaakte infectie (een jaar heeft immers 52 weken).

PCR en bacteriekweek

De PCR toont DNA-materiaal aan van de bacterie. Daardoor is met deze test de diagnose van een acute infectie mogelijk door onderzoek van slechts één bloedmonster. De PCR voor Q-koorts werd in 2009 voor het eerst toegepast in een Nederlands ziekenhuislaboratorium. Het gebruik neemt toe. Maar alle meldingen van Q-koorts uit 2007 en 2008, de meeste uit 2009 en een groot aantal uit 2010 berusten nog op onderzoek naar afweerstoffen. Kweek van de Coxiella burnetii wordt zelden gedaan omdat deze bacterie intracellulair leeft en daardoor moeilijk te kweken is.

Casus

Op een melkgeitenbedrijf is een besmetting met Q-koorts vastgesteld. Alle drachtige dieren worden gedood en geruimd. Twee maanden later krijgt de boer klachten: hij heeft hoofdpijn en koorts en is chronische vermoeid. De huisarts denkt aan Q-koorts, neemt een bloedmonster en start de behandeling. Drie dagen later komt de uitslag van het laboratorium: er zijn afweerstoffen tegen Q-koorts aangetoond. Bij de uitslag zit het verzoek om na drie weken een tweede monster in te sturen. Ook dat is weer positief, maar de titer is niet gestegen. Zoals de meeste van zijn collega’s heeft ook deze geitenhouder al jarenlang afweerstoffen tegen Q-koorts zonder klachten. Dus is de diagnose Q-koorts onjuist. Oorzaak van de klachten blijkt een ontstoken voorhoofdsholte.

boer

Geitenhouders hebben afweerstoffen tegen Q-koorts

Epicurve

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) verwerkt de meldingen van alle GGD'en in een zogenoemde epicurve. De diagnoses worden daarvoor niet gescreend. Dus meldingen op basis van eenmalig bloedonderzoek (circa 98% oude infecties) zijn in de epicurve opgenomen. De website van het RIVM vermeldt daarover (Themapagina Q-koorts voor professionals):
Deze cijfers geven mogelijk een vertekend beeld van de werkelijkheid. Klachten (zoals koorts, hoesten, hoofdpijn) die lijken op Q-koorts hoeven nog niet door Q-koorts veroorzaakt te worden. De patiënt kan op dat moment een andere ziekte hebben en Q-koorts eerder hebben gehad zonder klachten. Het laboratoriumonderzoek toont dan wel een doorgemaakte Q-koortsinfectie aan. Hierdoor kan de patiënt dus ten onrechte gemeld worden als een recente Q-koortspatiënt. Deze mensen worden wel meegeteld in dit overzicht. Door een verhoogde alertheid voor Q-koorts zullen we dit soort patiënten vaker “onterecht” meetellen dan in voorgaande jaren.

Vals-positieve diagnoses

Uit steekproeven is gebleken dat circa 400.000 Nederlanders (2,4% van de bevolking) afweerstoffen hebben tegen Q-koorts zonder dat zelf te weten. De infectie is ongemerkt verlopen. Dus van elke 1000 Nederlanders reageren er bij bloedonderzoek circa 24 altijd positief ook als ze op dat moment geen Q-koorts hebben. Vooral bij zieken met symptomen die niet van Q-koorts te onderscheiden zijn, kan dat problemen geven bijv. bij gewone griep, Mexicaanse griep, de ziekte van Lyme of van Pfeiffer. Dan blijkt pas uit het tweede bloedonderzoek dat er geen titerstijging is en dat ze dus geen Q-koorts hebben maar dat er vroeger een besmetting is geweest. Zulke foutieve diagnoses worden ‘vals-positief’ genoemd.

Foutenraming

Stel dat in 2009 (het jaar van de Mexicaanse griepepidemie) 1% van de bevolking met griep naar de dokter ging; dan waren onder hen 4000 mensen (1% van 400.000) met afweerstoffen tegen Q-koorts. Als toen al deze patiënten op afweerstoffen tegen Q-koorts werden getest, reageerden 4000 van hen vals-positief. Ze hadden immers geen Q-koorts maar Mexicaanse griep. In 2009 werden veel patiënten met griepklachten getest op Q-koorts, vooral als ze in de buurt van een geitenbedrijf woonden. Als daarna geen tweede bloedonderzoek volgde, heeft dat in circa 98% van de gevallen tot vals-positieve diagnoses geleid: in dit voorbeeld dus 4000. Bij (huis)artsen is het afnemen van een tweede monster helaas weinig gebruikelijk. Daardoor kunnen in 2009 gemakkelijk 2354 van het enorme aantal patiënten met Mexicaanse griep ten onrechte zijn aangemeld als Q-koortspatiënten. Dat is het totale aantal meldingen van Q-koorts dat jaar.

Conclusies

1. Tijdens een acute Q-koortsinfectie stijgt de afweerstoffentiter; om die stijging te meten, is herhaald bloedonderzoek noodzakelijk.
2. De aanwezigheid van afweerstoffen in een eenmalig bloedonderzoek toont in circa 98% van de gevallen een oude infectie aan.
3. Door de meldingen niet hierop te screenen zijn alle vals-positieve diagnoses door het RIVM opgenomen in de epicurve.

andere e-boeken van Rogier Verberne
Veterinaire Verhalen over Vee en Paarden
Jeugddiabetes en Ouderdomssuiker
Vergelijking van racefiets en ligfiets